Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is de softwaretoepassing waarbij medische patiëntengegevens in digitale vorm bewaard en beschikbaar gemaakt worden met als doel het huidige of toekomstige zorgproces rondom een patiënt te ondersteunen. Nadat de invoering van een landelijk EPD in 2011 is mislukt en ook de opvolger daarvan er nooit is gekomen, zien we dat de Nederlandse ziekenhuizen zelf keuzes maken voor een EPD. Volgens de meest recente inventarisatie van M&I/Partners zien we een consolidatie van de EPD-markt met Chipsoft (70%) en Epic (13%) als marktleiders:

EPD-marktverdeling ziekenhuizen 2021 (Bron: M&I/Partners)

Eerder al schreef M&I/Partners in het artikel De toekomst van het digitale ziekenhuis dat EPD’s voor een volgende stap staan. Ontwikkelingen zoals Value Based Healthcare, het toenemend belang van samenwerking, patiëntparticipatie, informatie-uitwisseling in de zorgketen en big data maken dat ziekenhuizen steeds meer moeten samenwerken met de omgeving. Dat betekent uiteraard iets voor de informatievoorziening van het ziekenhuis zelf en dus ook voor het EPD en Ziekenhuis Informatie Systemen (ZIS).

Zelfbouw EPD-oplossingen zijn bijna uitgefaseerd aldus M&I/Partners en de markt wordt gedomineerd door een (beperkt) aantal standaardproducten zoals Chipsoft en Epic. Een aantal domeinen blijft naast EPD/ZIS nog wel aparte specialistische systemen gebruiken, zoals het Picture Archiving and Communication System (PACS) voor beeldverwerking en het Laboratorium Informatie Systeem (LIS) voor laboratorium werkzaamheden van hematologie, immunologie, micro-biologie en pathologie. Door deze losse specialistische systemen aan het EPD/ZIS te koppelen zijn alle gegevens van de patiënt inzichtelijk in één geïntegreerd dossier per patiënt.

Huidige applicatielandschap (Bron: M&I/Partners)

Bovenstaand figuur geeft een schets op hoofdlijnen van het applicatielandschap zoals dat momenteel in veel ziekenhuizen te vinden is – dan wel wordt nagestreefd. Het is een oplossing conform de “best-of-suite”-aanpak. Deze aanpak kent zowel voor- als nadelen. Zo dekt het een groot deel van de functionaliteiten af en is de integratie voor deze functionaliteiten goed geregeld. Het nadeel is dat integratie van andere applicaties vaak complex is, de kennis daarover vooral bij de leverancier ligt en er een hoge afhankelijkheid is van de leverancier.

Mogelijke integratiescenario’s (Bron: Rob Poels)

M&I/Partners schetst een aantal ontwikkelingen van het ICT-landschap in de zorg:

• De kosten blijven toenemen. Dit geldt zowel voor de curatieve zorg als voor de care. Er is een grote (maatschappelijke) druk om zorg effectiever te maken.
• Value Based Health Care. Steeds meer aandacht voor de geleverde waarde van de zorg voor de patiënt. Dat uit zich enerzijds in de ambitie van de minister van VWS voor het meten en delen van patiënt-ervaren uitkomsten rond aandoeningen. Anderzijds is reductie in uitgaven van groot belang, bijvoorbeeld door substitutie (o.a. huisartsen die taken van het ziekenhuis overnemen) of door preventie en minder behandelen.
• Zorg wordt steeds meer multi-disciplinair maar ook steeds meer “gemeten”. Specialisatie en benchmarking worden steeds meer toegepast – bijvoorbeeld rond aandoeningen en ziektebeelden. Welke aanpak werkt nu echt het beste?
• Zorg voor een patiënt wordt steeds meer ketenzorg. Meerdere partijen delen informatie om bijvoorbeeld chronische patiënten effectief te ondersteunen.
• Standaardisatie van registratie kan hierbij helpen. Het EPD schuift op naar een “platform in de keten”.
• De patiënt komt steeds meer in de regierol. Onderwerpen als zelfmeting, zelfdiagnose en samen beslissen worden steeds populairder. De patiënt wordt eigenaar van zijn eigen gegevens in een persoonlijke gezondheidsomgeving. Artsen spelen een meer ondersteunende rol – althans in bepaalde situaties/bij bepaalde ziektebeelden.
• Apparaten worden steeds intelligenter. Internet of Things wordt ook in ziekenhuizen, en in de zorg in zijn algemeenheid, een gegeven.
• Meer gebruik van big data en (artificial) intelligence. Daarbij gaat het zowel om eigen data als data die in de wereld beschikbaar is. Zorgketenpartners in de vorm van externe leveranciers van gegevens worden steeds belangrijker.

De businessmodellen van ziekenhuizen verschuiven hierdoor. De ervaringen van ziekenhuis Bernhoven in de regio Uden/Oss zijn bijvoorbeeld interessant. We zien een verschuiving van zorg naar gezondheid (zie ook Alles is gezondheid) en zorgtaken verschuiven in de regio naar de eerstelijn en de interne organisatie wordt geoptimaliseerd op reductie van de zorglast en verhoging van de waarde van de zorg voor de patiënt (zie ook de Juiste Zorg op de Juiste Plek). Daarbij moeten echter ook de financiële afspraken met verzekeraars worden herzien en dat heeft impact op hoe de zorgadministratie wordt geregeld.

Toekomst van zorg (Bron: Deloitte)

Patiëntgerichtheid en patiëntparticipatie heeft ook effect op de interne organisatie van een ziekenhuis. Er is meer focus op de ervaring van de patiënt en minder op de agenda van specialist. Het betekent ook dat logistieke zaken als roostering en planning anders worden ingevuld. Het huidige ICT-landschap dient mee te bewegen om deze ontwikkelingen in de zorg te kunnen ondersteunen. Ziekenhuizen bewegen zich van puur behandelen ook naar begeleiding van de patiënt en naar samen beslissen over behandelpad en naar meer preventieve zorg en onderzoek. Dit heeft invloed op zowel de interne informatievoorziening, binnen het ziekenhuis, als op de informatie-uitwisseling extern met de patiënt, met zorgketenpartners en met zorgdata-registraties.

De waarde van de zorg voor de patiënt wordt niet alleen door het ziekenhuis behaald of bepaald. Een keten van goed samenwerkende zorgverleners is cruciaal om echte waarde voor de patiënt te leveren. Door de patiënt inzicht te geven in mogelijke behandelroutes en consequenties kunnen overbodige verrichtingen worden gereduceerd. Door behandelingen deels te verschuiven naar de eerste lijn wordt zorg laagdrempeliger en goedkoper. En door de patiënt zelf meer regie te geven over metingen en het bepalen wanneer welke behandeling gewenst is, wordt de waarde verder vergroot. Voor het digitale ziekenhuis betekent dit dat de muren gaan verdwijnen. Het aantal partijen waarmee wordt samengewerkt dan wel informatie wordt uitgewisseld neemt toe. Dit geldt zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van ketenpartners en externe registraties en voorzieningen.

Voorbeeld oncologische zorgketen (bron: Zorgimpuls)

Domeinoverstijgende samenwerking en data-gedreven kent echter nog veel belem-meringen. In het recent gepubliceerde lerende evaluatie Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP), geven de geïnterviewden aan dat gezamenlijke data­-infrastructuur en het delen van data tussen organisaties in de regio nog maar aan het begin staan. Organisaties hebben vooral aandacht voor hun eigen kwaliteit van zorg- en datasystemen. Daarnaast ontbreekt ook regionale regie, mankracht en geld voor een gezamenlijke data-infrastructuur, al zijn er wel verschillen tussen regio’s. Zo blijken grotere organisaties als UMC’s en ondersteunende regionale netwerkorganisaties over het algemeen over meer middelen en kennis te beschikken.

Het opzetten van een gezamenlijke data-infrastructuur wordt als complex ervaren. Dit komt mede door de verschillende registratiesystemen, verschillende manieren van registreren, beperkte mogelijkheden binnen ICT-systemen om data te koppelen en uit systemen te halen, maar ook een gebrek aan kennis en kunde om datasystemen goed in te richten. Daarnaast geven geïnterviewde bestuurders en zorgverleners aan dat zij zich bij het delen van data voor het inzetten op de JZOJP belemmerd voelen door de AVG (algemene verordening gegevensbescherming).

Beweging van het digitale ziekenhuis als een onderdeel van een steeds complexere externe wereld (Bron: M&I/Partners)

Het nu (bijna) gangbare EPD-/ZIS-portaal van een ziekenhuis zal uiteindelijk overgaan naar een omgeving voor en door de patiënt (de persoonlijke gezondheidsomgeving, PGO) met gegevens die door de patiënt zelf, het ziekenhuis en andere zorgketenpartners verzameld worden. De patiënt bepaalt welke zorgverleners toegang krijgen tot die gegevens. Door de gegevens uit de zorgketen per patiënt te bundelen, kan er in overleg binnen de zorgketen beter gestuurd worden op uitkomsten voor en met de patiënt. Zie ook de ontwikkelingen mbt PGO-alliantie.

Meer gestandaardiseerde inrichting van het EPD/ZIS en het gebruik van technische (bericht)standaarden helpen om alle beschikbare informatie binnen het ziekenhuis, van de patiënt en vanuit de zorgketenpartners onderling te relateren en te interpreteren binnen de keten. Het gebruik van standaarden wordt in Nederland helaas nog niet of nauwelijks door de overheid of een andere individuele partij afgedwongen. Nictiz geeft op haar website een overzicht van ICT-standaarden in de zorg: van basisgegevensset zorg tot SNOMED CT.

Ontwikkelingen in de zorg zijn niet de enige factor die bepalen hoe het ICT-landschap van een ziekenhuis er uit gaat zien. Ook meer autonome ICT-ontwikkelingen (Cloud-Saas-Shared) bepalen mede de richting waarin het landschap zich gaat ontwikkelen. Applicaties worden steeds meer extern gehost. Het idee van Software-as-a-Service is ook in ziekenhuisland al gangbaar – nu vooral voor de bedrijfsvoering. Het ligt voor de hand dat dit ook rond zorgsystemen gaat gebeuren. Maartenskliniek-as-a-Service (MaaS) van de St Maartenskliniek in Nijmegen is daar al een aardig voorbeeld van.

Ziekenhuizen zijn complexe organisaties. Veranderen in ziekenhuizen is afgelopen jaren een proces van langere adem gebleken. Hoewel het misschien niet de snelste verandering in de tijd zal zijn, hebben ziekenhuizen en EPD/ZIS-en afgelopen jaren bewezen zich wel degelijk aan te kunnen passen en in te kunnen spelen op ontwikkelingen in de zorg. M&I/Partners schreef enkele jaren geleden al dat een volgende ontwikkelstap voor het ICT-landschap rond het EPD/ZIS noodzakelijk is. Wellicht is de gedeelde toekomstvisie EPD van de Samenwerkende Chipsoft Ziekenhuizen (SaCZ) een goede eerste vervolgstap!

Dossier:

• Het EPD voorbij? Evaluatie Besluitvormingsproces Kaderwet Elektronische Zorginformatie-uitwisseling (pdf) (NSOB, 2012)
• EPD, korte geschiedenis van een nationale ramp (Sargasso, 2012)
• De toekomst van het digitale ziekenhuis (M&I/Partners, 2018)
• Toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg (Deloitte, 2020)
• EPD-marktinventarisatie ziekenhuizen 2021 (M&I/Partners, 2021)
• Lerende evaluatie Juiste Zorg Op de Juiste Plek (RIVM, 2021)
• ZIS/EPD-systemen: Marktproblemen en oplossingsrichtingen, een tussenstand (ACM, 2021)
• Gedeelde toekomstvisie EPD van SaCZ (pdf) (LinkedIn, 2022)