Vandaag in NRC het schokkende bericht dat vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen, dat zijn er ruim tachtig, op dit moment een fusie onderzoeken. Ondanks het feit dat de Nederlandse ziekenhuizen al behoren tot de grootste ter wereld en volgens wetenschappelijk onderzoek van Jos Blank van TU Delft de ideale omvang op 200-300 bedden ligt, streven bestuurders er volgens NRC naar om nog groter te worden. Wat bezield deze bestuurders en waarom worden ze gestimuleerd door overheid, zorgverzekeraars en NMa? Maar vooral ook, wanneer gaan we nu eens inzien dat fuseren niet de oplossing is?
Jos Blank is niet de enige die onderzoek heeft gedaan naar de optimale schaal van publieke voorzieningen en de kans op succes bij fusies in de publieke sector. Al eerder deed Hans Schenk van de Utrecht School of Economics onderzoek naar het nut van fusies en overnames (zie ook upstream.nl). Samen met 30 onderzoekers heeft Hans Schenk inmiddels meer dan 25.000 fusies en overnames onderzocht (verdeeld over vijf grote industriële fusiegolven). En hoewel de omstandigheden en onderzoeksmethoden verschillen, telkens komt er hetzelfde uit: fusies gaan meestal mis.
De resultaten van Schenk zijn in de afgelopen jaren bevestigd door onderzoeken van adviesbureaus als KPMG, PriceWaterhouseCoopers (PwC), Boston Consulting Group (BCG) en Hewitt. En alhoewel de meeste van deze onderzoeken gaan over fusies in het bedrijfsleven, zien we een vergelijkbaar patroon bij organisaties als gemeenten, woningcorporaties, waterbedrijven (pdf), onderwijsinstellingen en zorginstellingen.
Maar liefst zeven van de tien fusies en overnames kosten meer dan dat ze opleveren en vijftien procent draait zelfs uit op een ramp. Slechts in vijftien procent voegt een fusie of overname iets toe. Overheden en organisaties weten dat. Toch zit er weer een nieuwe golf aan te komen als ik het artikel in de NRC mag geloven.
Belangrijke reden voor de fusies onder Nederlandse ziekenhuizen heeft te maken met de ondergrens van het aantal specialistische behandelingen. Om boven die ondergrens te komen is een groter aantal patienten nodig. Maar is fusie dan wel de oplossing of zijn er ook alternatieven zoals jaren geleden al voorgesteld door Marcel Canoy, hoogleraar zorgeconomie aan de Universiteit van Tilburg?
Jos Bartels, die in 2006 aan de Universiteit Twente promoveerde op het gebied van veranderingsprocessen, stelde destijds ook al vast dat de helft van alle fusies mislukt door cultuurverschillen en het feit dat werknemers zich niet meer kunnen identificeren met de nieuwe organisatie. Bartels heeft het daarbij over de fusie van identiteiten waarbij hij o.a. verwijst naar de sociale identiteitstheorie uit de jaren 70.
De sociale identiteitstheorie stelt dat we onze identiteit voor een groot deel ontlenen aan groeperingen waarvan we ons deel voelen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eigen groep en andere groepen. Volgens de sociale-identiteitstheorie wordt met identificatie een verband gelegd tussen individu en groep. Groepskenmerken worden eigen kenmerken en het falen van groepsleden wordt gevoeld als het eigen falen, net zoals hun succes het eigen succes wordt. Bartels: “Identificatie kun je het beste met een voorbeeld uitleggen. Je studeert een bepaalde opleiding X. Je bent op een feestje en andere mensen praten negatief over jouw opleiding X. Voel jij je dan beledigd door deze uitspraken? Ga je meteen in de verdediging? Zo ja, dan identificeer je jezelf sterk met deze organisatie X. Er is daarnaast een positief verband tussen de waardering van organisatie X en de identificatie van iemand met organisatie X.”
Zeker in een tijdperk waarin de identiteit van een organisatie belangrijker is dan ooit, lijkt samenwerking een betere optie dan fuseren. Samenwerken aan de ‘achterkant’ met een eigen herkenbare identiteit aan de ‘voorkant’. De voordelen van schaalvergroting bij o.a. inkoop en het halen van de eerder genoemde ondergrens van specialistische behandelingen blijven gehandhaafd. De nadelen van enorme fusiekosten, extra management en wegvallen van identiteit komen te vervallen. Als de overheid en de NMa nu eens de beperking van samenwerking wegnemen dan wist ik het wel als ik bestuurder was van een ziekenhuis!
21 reacties
Dat zien “we” allang, maar “ze” zien het niet en willen dat ook niet vrees ik.
Via Lucien Engelen een link doorgekregen naar lijst van 100 grootste ziekenhuizen in de VS:
http://www.beckershospitalreview.com/lists/100-largest-hospitals-in-america.html
Volgens de cijfers van NRC (zie ook Lijst van Nederlandse ziekenhuizen) zouden daarmee UMC Groningen (1339 bedden) en Erasmus MC (1320 bedden) in de top-10 van de VS komen.
En de lijst voor NL http://nl.wikipedia.org/wiki/Lijst_van_Nederlandse_ziekenhuizen. Als #1 en #2 fuseren zijn ze samen groter dan dat #1 van de VS. Dat geeft toch te denken.
Dat geeft zeker te denken!
Ben overigens ook wel benieuwd naar de omvang van de ziekenhuizen in Azie (en dan met name Japan, Korea en China). Iemand?
Eén kantekening. Als de grote jongens intern aparte organisaties zijn, dus meer een agglomeraat maar wellicht gezamelijke naam en terrein dan HOEFT er weinig mis te zijn met grootte. Maar zodra je er één bestuur boven zit is het 100% zeker helemaal mis.
Ik merk, ook via reacties op Twitter, dat er nog steeds gedacht wordt dat schaalvergroting leidt tot betere kwaliteit. En hoewel ik mijn best doe om uit te leggen dat deze ‘kwaliteit’ feitelijk kwantiteit is (meetbare doelstellingen) schijnt dat maar bij enkelen post te vatten. Zolang kwantiteit gezien wordt als kwaliteit en er, zoals Harold terecht opmerkt, centrale aansturing is om deze kwantiteit te behalen, zal echte kwaliteit altijd in het geding zijn.
Immers, om de doelstellingen van de gefuseerde instellingen (en ja, dat betreft zeker niet alleen de ziekenhuizen) te behalen worden deze SMART gemaakt en wordt vervolgens binnen deze SMART gedefinieerde kaders gewerkt. Met de illusie dat er dan iets verbeterd. De slogan ‘klein is het nieuwe groot’ zou meer draagvlak moeten krijgen binnen de gehele samenleving.
Reblogged this on kwalitisme and commented:
Zie mijn commentaar.
Goed artikel! De echte fusies in de zorg lijken inderdaad niet veel of (eerder) niets of (sterker) het omgekeerde te bewerkstelligen. Samenwerking tussen organisaties met behoud van eigen identiteit, etc. is inderdaad beter.
En daar past dan ook direct de kanttekening bij: meerdere ziekenhuizen kijken bijvoorbeeld niet naar fusies (zoals soms in de pers naar voren komt), maar juist naar deze samenwerking. Dit is bijvoorbeeld in de regio Den Haag (en zelfs tot aan Gouda) het geval.
Ook in de eerstelijns zorg wordt al veel meer gekeken naar lokale en regionale netwerkstructuren. Zogenaamde ‘lijnloze zorg’, waarbij intensieve samenwerking tussen bijvoorbeeld huisartsen, fysiotherapeuten, etc. veel meer kan gaan opleveren dan een fusie in grote zorggroepen.
Anders gezegd: gelukkig zijn er al zorginstellingen die langzamerhand in netwerken gaan nadenken. Kortom, ja, schaalvergroting vindt plaats, maar laten we vooral niet te negatief naar de fusies in de zorg kijken en vooral ook blijven kijken naar die partijen die al wel in netwerkstructuren willen denken en daaraan (mee)werken.
Lucien Engelen geeft reactie vanuit UMC St Radboud:
[…] om te zien dat in tegenstelling tot de verwachte fusiegolf bij ziekenhuizen, we in het onderwijs inmiddels de omgekeerde beweging zien. Vanmorgen in het FD het bericht dat […]
Vandaag is het debat in de tweede kamer over de fusietoets in de zorg. PvdA vindt dat patiënten en andere betrokkenen verregaande mogelijkheden moeten krijgen om een stokje te steken voor fusies van zorginstellingen:
http://www.nu.nl/politiek/3191111/patienten-moeten-fusies-ziekenhuizen-kunnen-dwarsbomen.html
Volgens SP-Kamerlid Renske Leijten is de fusietoets die het kabinet voorstelt volstrekt onvoldoende. De minister zegt de fusiegolf in de ziekenhuiswereld tegen te willen gaan, maar dat gaat zo volgens Leijten niet lukken: ‘Ik stel voor de bewijslast om te draaien. Laat zorginstellingen maar aantonen waarom dit nodig is, hoe de kwaliteit hierdoor gaat verbeteren en dat personeel en patiënten dit ook willen. Dan mag je fuseren, eerder niet.’ Leijten zal dit aanstaande woensdag voorstellen wanneer de Kamer over de fusietoets praat.
http://www.sp.nl/zorg/nieuwsberichten/13721/130208-leijten_huidige_fusietoets_wassen_neus.html
Ziekenhuisfusies leiden niet tot betere kwaliteit van zorg en ook niet tot lagere kosten. Bestuurders zeggen dat de kwaliteit van de zorg toeneemt bij een fusie of samenwerking waarbij behandelingen op één locatie worden geconcentreerd. In werkelijkheid willen ze vooral hun strategische positie ten opzichte van omringende ziekenhuizen versterken en efficiencywinst behalen. Dit concludeert het Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg in een recent verschenen onderzoeksrapport.
http://www.volkskrant.nl/vk/nl/5270/Zorg/article/detail/3392828/2013/02/13/Kwaliteit-niet-beter-na-ziekenhuisfusies.dhtml
Zie ook het rapport (pdf):
Klik om toegang te krijgen tot Rapport-Zorgorganisatie-volume-kwaliteit-zorg.pdf
[…] niet voor fusie maar ziet meer heil in het verbeteren van samenwerking tussen vakgebieden. En dat samenwerken een betere oplossing is dan fuseren hebben we meer […]
Verbied alle verdere ziekenhuisfusies
Er zijn te veel ziekenhuisfusies, aldus minister Schippers. Nu de fusiegolf de meeste kustgebieden heeft overstroomd, komt de minister uitleggen dat die golf niet had moeten ontstaan. Terwijl zij er toch vooral verantwoordelijk voor is aldus Geert Blijham, emeritus hoogleraar interne geneeskunde en oncologie en voorzitter van het UMCU, vandaag in Volkskrant:
http://www.volkskrant.nl/opinie/minister-schippers-stop-de-ziekenhuisfusies~a3796653/
[…] eerder schreef ik een blog over mijn zorg over de toenemende fusies in het onderwijs, zorg, financiele dienstverlening, etc. […]
Daar gaan we weer. Uit onderzoek van ACM naar de effecten van ziekenhuisfusies op prijs en volume lijken prijzen relatief gezien te stijgen. Eerder was al gebleken dat de kwaliteit van de zorg niet aantoonbaar verbetert na een fusie.
https://www.acm.nl/nl/publicaties/acm-ziet-meer-concurrentierisicos-bij-ziekenhuisfusies
Het proces van schaalvergroting van ziekenhuizen en eerstelijnsvoorzieningen zal de komende jaren gestaag doorgaan. Noch een benadering van marktwerking, noch een geplande overheidsaanpak zal deze beweging afremmen. Dat verwacht bestuurskundige Renze Portengen na een onderzoek naar de politieke attitude ten opzichte van schaalvergrotingen in de publieke sector.
https://www.skipr.nl/actueel/id35214-tij-van-schaalvergroting-in-de-zorg-lijkt-niet-te-keren.html
https://www.zorgvisie.nl/ongunstige-economie-leidt-tot-fusies-en-schaalvergroting/
https://www.eur.nl/nieuws/ruzies-over-fusies-schaalbeleid-de-publieke-sector
De afgelopen tijd mislukten drie ziekenhuisfusies. Het klimaat blijkt minder gunstig voor fusies en meer voor samenwerking in de regio. De ziekenhuisfusie lijkt daarmee na decennia uit de mode:
https://www.nrc.nl/nieuws/2020/08/03/de-ziekenhuisfusie-na-decennia-uit-de-mode-a4007678
Koolma, H.M.; Veenstra, J., Het effect van schaal en fusie bij woningcorporaties (2014):
“De resultaten tonen aan dat in 2012 gemiddeld 11 procent van de corporaties opereerde onder schaalvoordelen, terwijl 63 procent schaalnadelen kende. De meeste corporaties zouden dus aan doelmatigheid kunnen winnen door af te schalen. Tabel 1 geeft aan dat in 2012 de gemiddelde schaaldoelmatigheid het hoogst is voor corporaties met 500 tot 1000 woningen. Als het aantal woningen boven de 2500 komt, treden steeds sterkere schaalnadelen op.”
https://research.vu.nl/en/publications/het-effect-van-schaal-en-fusie-bij-woningcorporaties
KPMG, Onderzoek fusie en samenwerking woningcorporaties 2018 (pdf):
“Woningcorporaties hebben te maken met uiteenlopende uitdagingen. Denk hierbij aan digitalisering van dienstverlening, grote investeringen in duurzaamheid, een complexere doelgroep met bijbehorende leefbaarheidsvraagstukken en strengere wet- en regelgeving. Veel bestuurders stellen zich daarom de vraag of hun organisatie wel van voldoende kwaliteit en omvang is om al deze uitdagingen op te pakken. We zien dat vooral bij kleine en middelgrote woningcorporaties (tot circa 10.000 verhuureenheden) de vraag wordt gesteld welke strategie daarin de best passende is: vergaand samenwerken met een andere corporatie, een fusie aangaan of toch zoveel mogelijk zelf doen? KPMG heeft de afwegingen, dilemma’s en verwachtingen hierover van 34 bestuurders van kleine en middelgrote woningcorporaties geïnventariseerd. De resultaten van deze inventarisatie zijn hieronder weergegeven. Hieruit blijkt dat de bestuurders verwachten dat zij hun collega-corporaties steeds meer en intensiever gaan opzoeken de komende jaren. Hetzij om te fuseren, hetzij om intensiever samen te werken. Dat levert wel een aantal vragen en dilemma’s op. De belangrijkste hebben we hieronder kort weergegeven.”
KPMG, Samenwerking tussen woningcorporaties (2020):
“De wooncrisis, de opgave omtrent complexe wijken, verduurzaming en strenge eisen aan bedrijfsvoering maken dat corporaties steeds meer de verbinding zoeken en kracht halen uit onderlinge samenwerking. In deze publicatie laten we bestuurders hierover aan het woord. Zij delen hun positieve ervaringen en hun leerpunten uit de praktijk. De belangrijkste succesfactoren worden voor u samen gevat en er wordt een overzicht geboden van verschillende samenwerkingsvormen. Met deze publicatie wil KPMG een bijdrage leveren aan het versterken van samenwerking in de corporatiesector, om zo de maatschappelijke impact van woningcorporaties te vergroten.”
https://home.kpmg/nl/nl/home/insights/2020/09/samenwerking-woningcorporaties.html
Leiden fusies tot efficiëntere woningcorporaties? Een exploratieve studie naar schaalvoordelen in de sociale huisvesting Brigitte Crooijmans (2015):
“Daarmee kan geconcludeerd worden dat corporatiefusies niet leiden tot verbetering van de aan de maatschappelijke taak gerela- teerde productieve efficiëntie. Fusie is derhalve geen instrument voor verbetering van de productieve efficiëntie in de woningcorporatiesector.”
http://dspace.library.uu.nl/handle/1874/313745
Eens met Frank Mulder, het plan van Ernst Kuipers gaat er vanuit dat fusies a priori leiden tot meer efficiëntie. Uit de praktijk blijkt echter wereldwijd dat dit vaak niet de uitkomst is. Waarom dan toch dit plan?
https://www.nrc.nl/nieuws/2022/07/20/acm-zeer-bezorgd-over-ruimere-fusiemogelijkheden-in-zorg-a4136948