Wanneer zien we nu eens in dat fuseren niet de oplossing is?

Schaalvergroting onder Nederlandse Ziekenhuizen
Vandaag in NRC het schokkende bericht dat vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen, dat zijn er ruim tachtig, op dit moment een fusie onderzoeken. Ondanks het feit dat de Nederlandse ziekenhuizen al behoren tot de grootste ter wereld en volgens wetenschappelijk onderzoek van Jos Blank van TU Delft de ideale omvang op 200-300 bedden ligt, streven bestuurders er volgens NRC naar om nog groter te worden. Wat bezield deze bestuurders en waarom worden ze gestimuleerd door overheid, zorgverzekeraars en NMa? Maar vooral ook, wanneer gaan we nu eens inzien dat fuseren niet de oplossing is?

Jos Blank is niet de enige die onderzoek heeft gedaan naar de optimale schaal van publieke voorzieningen en de kans op succes bij fusies in de publieke sector. Al eerder deed Hans Schenk van de Utrecht School of Economics onderzoek naar het nut van fusies en overnames (zie ook upstream.nl). Samen met 30 onderzoekers heeft Hans Schenk inmiddels meer dan 25.000 fusies en overnames onderzocht (verdeeld over vijf grote industriële fusiegolven). En hoewel de omstandigheden en onderzoeksmethoden verschillen, telkens komt er hetzelfde uit: fusies gaan meestal mis.

De resultaten van Schenk zijn in de afgelopen jaren bevestigd door onderzoeken van adviesbureaus als KPMG, PriceWaterhouseCoopers (PwC), Boston Consulting Group (BCG) en Hewitt. En alhoewel de meeste van deze onderzoeken gaan over fusies in het bedrijfsleven, zien we een vergelijkbaar patroon bij organisaties als gemeenten, woningcorporaties, waterbedrijven (pdf), onderwijsinstellingen en zorginstellingen.

Maar liefst zeven van de tien fusies en overnames kosten meer dan dat ze opleveren en vijftien procent draait zelfs uit op een ramp. Slechts in vijftien procent voegt een fusie of overname iets toe. Overheden en organisaties weten dat. Toch zit er weer een nieuwe golf aan te komen als ik het artikel in de NRC mag geloven.

Belangrijke reden voor de fusies onder Nederlandse ziekenhuizen heeft te maken met de ondergrens van het aantal specialistische behandelingen. Om boven die ondergrens te komen is een groter aantal patienten nodig. Maar is fusie dan wel de oplossing of zijn er ook alternatieven zoals jaren geleden al voorgesteld door Marcel Canoy, hoogleraar zorgeconomie aan de Universiteit van Tilburg?

Jos Bartels, die in 2006 aan de Universiteit Twente promoveerde op het gebied van veranderingsprocessen, stelde destijds ook al vast dat de helft van alle fusies mislukt door cultuurverschillen en het feit dat werknemers zich niet meer kunnen identificeren met de nieuwe organisatie. Bartels heeft het daarbij over de fusie van identiteiten waarbij hij o.a. verwijst naar de sociale identiteitstheorie uit de jaren 70.

De sociale identiteitstheorie stelt dat we onze identiteit voor een groot deel ontlenen aan groeperingen waarvan we ons deel voelen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de eigen groep en andere groepen. Volgens de sociale-identiteitstheorie wordt met identificatie een verband gelegd tussen individu en groep. Groepskenmerken worden eigen kenmerken en het falen van groepsleden wordt gevoeld als het eigen falen, net zoals hun succes het eigen succes wordt. Bartels: “Identificatie kun je het beste met een voorbeeld uitleggen. Je studeert een bepaalde opleiding X. Je bent op een feestje en andere mensen praten negatief over jouw opleiding X. Voel jij je dan beledigd door deze uitspraken? Ga je meteen in de verdediging? Zo ja, dan identificeer je jezelf sterk met deze organisatie X. Er is daarnaast een positief verband tussen de waardering van organisatie X en de identificatie van iemand met organisatie X.”

Zeker in een tijdperk waarin de identiteit van een organisatie belangrijker is dan ooit lijkt samenwerking een betere optie dan fuseren. Samenwerken aan de ‘achterkant’ met een eigen herkenbare identiteit aan de ‘voorkant’. De voordelen van schaalvergroting bij o.a. inkoop en het halen van de eerder genoemde ondergrens van specialistische behandelingen blijven gehandhaafd. De nadelen van enorme fusiekosten, extra management en wegvallen van identiteit komen te vervallen. Als de overheid en de NMa nu eens de beperking van samenwerking wegnemen dan wist ik het wel als ik bestuurder was van een ziekenhuis!

15 reacties op “Wanneer zien we nu eens in dat fuseren niet de oplossing is?

  1. Ik merk, ook via reacties op Twitter, dat er nog steeds gedacht wordt dat schaalvergroting leidt tot betere kwaliteit. En hoewel ik mijn best doe om uit te leggen dat deze ‘kwaliteit’ feitelijk kwantiteit is (meetbare doelstellingen) schijnt dat maar bij enkelen post te vatten. Zolang kwantiteit gezien wordt als kwaliteit en er, zoals Harold terecht opmerkt, centrale aansturing is om deze kwantiteit te behalen, zal echte kwaliteit altijd in het geding zijn.
    Immers, om de doelstellingen van de gefuseerde instellingen (en ja, dat betreft zeker niet alleen de ziekenhuizen) te behalen worden deze SMART gemaakt en wordt vervolgens binnen deze SMART gedefinieerde kaders gewerkt. Met de illusie dat er dan iets verbeterd. De slogan ‘klein is het nieuwe groot’ zou meer draagvlak moeten krijgen binnen de gehele samenleving.

  2. Goed artikel! De echte fusies in de zorg lijken inderdaad niet veel of (eerder) niets of (sterker) het omgekeerde te bewerkstelligen. Samenwerking tussen organisaties met behoud van eigen identiteit, etc. is inderdaad beter.

    En daar past dan ook direct de kanttekening bij: meerdere ziekenhuizen kijken bijvoorbeeld niet naar fusies (zoals soms in de pers naar voren komt), maar juist naar deze samenwerking. Dit is bijvoorbeeld in de regio Den Haag (en zelfs tot aan Gouda) het geval.

    Ook in de eerstelijns zorg wordt al veel meer gekeken naar lokale en regionale netwerkstructuren. Zogenaamde ‘lijnloze zorg’, waarbij intensieve samenwerking tussen bijvoorbeeld huisartsen, fysiotherapeuten, etc. veel meer kan gaan opleveren dan een fusie in grote zorggroepen.

    Anders gezegd: gelukkig zijn er al zorginstellingen die langzamerhand in netwerken gaan nadenken. Kortom, ja, schaalvergroting vindt plaats, maar laten we vooral niet te negatief naar de fusies in de zorg kijken en vooral ook blijven kijken naar die partijen die al wel in netwerkstructuren willen denken en daaraan (mee)werken.

  3. Lucien Engelen geeft reactie vanuit UMC St Radboud:

    One of the major shifts in healthcare is that location is getting less important. Due to new technology, cheaper testing methods, mobile technology things are changing already. Next to that rising costs in healthcare is forcing to be efficient with staff and overhead, so mergers and takeovers are increasing. Whether or not that is the way to go is to be seen. We (Radboud University Nijmegen Medical Center) for one think there are better ways like creating a network based on collaboration in stead. With different points of care near people, with the help of new technology a lot can be done. With those ‘readings’ can be done easily just around the corner or more be even more at our own home and more specialized procedures will be further away. We’ve seen this before of course but may be now it is different With the huge challenges ahead we have to do more ourselves. Technology is making that possible.

  4. Pingback: ROC’s splitsen zich weer op en zoeken aansluiting bij bedrijfsleven | Koneksa Mondo

  5. Vandaag is het debat in de tweede kamer over de fusietoets in de zorg. PvdA vindt dat patiënten en andere betrokkenen verregaande mogelijkheden moeten krijgen om een stokje te steken voor fusies van zorginstellingen:
    http://www.nu.nl/politiek/3191111/patienten-moeten-fusies-ziekenhuizen-kunnen-dwarsbomen.html

    Volgens SP-Kamerlid Renske Leijten is de fusietoets die het kabinet voorstelt volstrekt onvoldoende. De minister zegt de fusiegolf in de ziekenhuiswereld tegen te willen gaan, maar dat gaat zo volgens Leijten niet lukken: ‘Ik stel voor de bewijslast om te draaien. Laat zorginstellingen maar aantonen waarom dit nodig is, hoe de kwaliteit hierdoor gaat verbeteren en dat personeel en patiënten dit ook willen. Dan mag je fuseren, eerder niet.’ Leijten zal dit aanstaande woensdag voorstellen wanneer de Kamer over de fusietoets praat.
    http://www.sp.nl/zorg/nieuwsberichten/13721/130208-leijten_huidige_fusietoets_wassen_neus.html

    Ziekenhuisfusies leiden niet tot betere kwaliteit van zorg en ook niet tot lagere kosten. Bestuurders zeggen dat de kwaliteit van de zorg toeneemt bij een fusie of samenwerking waarbij behandelingen op één locatie worden geconcentreerd. In werkelijkheid willen ze vooral hun strategische positie ten opzichte van omringende ziekenhuizen versterken en efficiencywinst behalen. Dit concludeert het Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg in een recent verschenen onderzoeksrapport.
    http://www.volkskrant.nl/vk/nl/5270/Zorg/article/detail/3392828/2013/02/13/Kwaliteit-niet-beter-na-ziekenhuisfusies.dhtml

    Zie ook het rapport (pdf):
    http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-Zorgorganisatie-volume-kwaliteit-zorg.pdf

  6. Pingback: Is het hoger onderwijs vooral een diplomafabriek? | Koneksa Mondo

  7. Verbied alle verdere ziekenhuisfusies

    Er zijn te veel ziekenhuisfusies, aldus minister Schippers. Nu de fusiegolf de meeste kustgebieden heeft overstroomd, komt de minister uitleggen dat die golf niet had moeten ontstaan. Terwijl zij er toch vooral verantwoordelijk voor is aldus Geert Blijham, emeritus hoogleraar interne geneeskunde en oncologie en voorzitter van het UMCU, vandaag in Volkskrant:

    http://www.volkskrant.nl/opinie/minister-schippers-stop-de-ziekenhuisfusies~a3796653/

  8. Pingback: Too big to fail | Koneksa Mondo

Geef een reactie